PHỤ LỤC IV
BẢNG KÊ KHAI HÀNG HÓA XUẤT KHẨU ĐẠT TIÊU CHÍ "WO-AK"
(ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCT ngày 03 tháng 4 năm 2018 quy định về xuất xứ hàng hóa)
|
Tên Thương nhân: Công ty ….. Mã số thuế: ………………. Tờ khai hải quan xuất khẩu số: …………. |
|
Tiêu chí áp dụng: WO-AK Tên hàng hóa: Mã HS của hàng hóa (6 số): Số lượng:…………… đơn vị tính Trị giá (FOB): …………..USD |
|
STT |
Tên nguyên liệu |
Mã HS |
Số lượng và Đơn vị tính |
Đơn giá |
Tổng trị giá |
Tên và địa chỉ nhà sản xuất/ nhà cung cấp/người xuất khẩu |
Nước xuất xứ |
Tờ khai hải quan nhập khẩu/ Hóa đơn giá trị gia tăng |
C/O ưu đãi nhập khẩu/Bản khai báo của nhà sản xuất/nhà cung cấp nguyên liệu trong nước đáp ứng “WO” theo định nghĩa trong AKFTA |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số |
Ngày |
Số |
Ngày |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
Việt Nam |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Hàn Quốc |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
Thái Lan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
Kết luận: Hàng hóa đáp ứng tiêu chí “WO-AK”
Công ty cam kết số liệu, thông tin khai báo trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin, số liệu đã khai.
|
|
………….., ngày ... tháng ... năm 20... |
Ghi chú:
- Mẫu Bảng kê khai này chỉ áp dụng cho thương nhân đề nghị cấp C/O mẫu AK với tiêu chí WO-AK quy định trong AKFTA mà Việt Nam là thành viên.
- Thương nhân nộp bản in Tờ khai hải quan nhập khẩu và bản sao các chứng từ (có đóng dấu sao y bản chính): Quy trình sản xuất hàng hóa, Hóa đơn giá trị gia tăng, C/O ưu đãi nhập khẩu, Bản khai báo của nhà sản xuất/nhà cung cấp nguyên liệu trong nước để đối chiếu với thông tin kê khai từ cột (8) đến cột (12).